Тромболизис при ишемическом инсульте

Современные стандарты оказания экстренной медицинской помощи при ишемическом инсульте обязательно включают такой пункт, как проведение реперфузионной терапии.

Под этим термином скрывается довольно простой и понятный смысл: так как острое нарушение мозгового кровообращения развивается вследствие нарушения кровотока в головном мозге, то его, это нарушение, нужно ликвидировать.

Тогда ток крови в сосудах мозга восстановится, и вероятность наступления клинического улучшения будет значительно выше.

Важнейшим компонентом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия, или просто тромболизис.

Данное мероприятие заключается во введении в организм специальных веществ, тромболитиков, которые способны растворить тромбоэмбол – главную причину инсульта.

Применение этих препаратов регламентируется международными клиническими рекомендациями и имеет ряд противопоказаний.

Показания к тромболизису при ишемическом инсульте

Тромболитические препараты имеют большое число побочных эффектов и осложнений, поэтому их не вводят каждому пациенту с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения.

В первую очередь врач должен быть на 100% уверенным в том, что у его больного развился именно ишемический инсульт. Уже после этого специалист решает, применять ли тромболитики или нет, опираясь на следующие критерии:

• С момента появления первых симптомов инсульта прошло менее 3-х часов.
• Гемодинамика пациента стабильна, и его цифры его артериального давления не превышают 180/110 мм рт.ст.
• Пациент не страдает эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, которые могут послужить источником кровотечений.
• У больного нет коагулопатий, геморрагических диатезов и других патологических состояний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
• При беременности тромболитическую терапию не проводят.
• На протяжении последних 6-ти месяцев пациенту не проводили тромболизис.

Взвесив все преимущества и риски реперфузионной терапии врач принимает решение о проведении тромболизиса.

Обычно это начинается уже в машине скорой помощи, однако только при абсолютной уверенности в том, что у пациента развился именно ишемический инсульт.

Как проводится тромболизис?

Все тромболитические препараты вводятся внутривенно.

Для этого пациенту сначала вводят «ударную» дозу тромболитика в виде струйной инъекции, а затем подключают инфузионную систему (капельницу) и продолжают введение средства в течение около 1-1,5 часов (в зависимости от инструкции по применению препарата).

Первая доза тромболитика «бьет» по тромбоэмболу, который перекрыл просвет сосуда в головном мозге, и вызывает его стремительное разрушение.

Последующее поступление небольших доз препарата позволяет полностью разрушить остатки тромботических масс и восстановить проходимость артерии настолько, насколько это возможно.

В результате этого:

1. Нейроны, находящиеся в области гипоксии, не погибают.
2. Значительно уменьшается область поражения.
3. Быстрее наступает восстановление неврологических функций.
4. Снижается риск необратимых последствий инсульта.

В дальнейшем пациент переводится на антикоагулянты из группы гепаринов, которые вводятся под кожу живота.

После выписки из стационара, если у больного сохранен глотательный рефлекс, показан длительный, порой пожизненный прием пероральных антикоагулянтов в виде таблеток и капсул (Варфарин, Прадакса, Ксарелто и другие).

Эти препараты необходимы для профилактики повторного инсульта.

Осложнения тромболизиса

Наиболее грозное осложнение тромболитической терапии – это кровоизлияние в головной мозг и критическое ухудшение течения инсульта.

Это возникает в том случае, если врачи неправильно диагностировали характер острого нарушения мозгового кровообращения (определили его как ишемический, хотя на самом деле он геморрагический).

Чтобы избежать подобной ошибки, тотчас при поступлении пациента в больницу ему проводится КТ или МРТ головного мозга, чтобы поставить точный диагноз.

Серьезное осложнение тромболизиса – кровотечения.

Тромболитические препараты уменьшают вязкость крови, а у пациентов с исходными нарушениями ее свертываемости могут привести к фатальным кровоизлияниям во внутренние органы.

Это же актуально и в отношении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, поскольку сосуды, расположенные в дне язвы, легко повреждаются кислым содержимым желудка на фоне тромболизиса.

Какие есть альтернативы тромболизису?

К сожалению, тромболитическую терапию можно провести далеко не у всех пациентов, даже если они являются идеальными кандидатами.

Спустя 3 часа после возникновения инсульта тромботические массы в просвете мозгового сосуда начинают организовываться, как бы становясь частью сосудистой стенки. Даже самые мощные тромболитики в таком случае не смогут их растворить.

Часто вместо тромболизиса пациента с инсультом сразу доставляют в операционную, где хирургическим путем извлекают из пораженного сосуда тромбоэмбол и устанавливают стент.

К сожалению, на данном этапе это возможно только в крупных городах, где пациента можно быстро доставить в рентгенэндоваскулярную операционную.